Planes de Salud en Covered California

¿Cuáles son los diferentes planes de salud en Covered California? El sistema de Covered California ofrece un promedio de tres planes a los californianos, dependiendo del lugar donde vivan: HMO, EPO y PPO.

Los planes PPO te brindan la máxima cobertura y puedes ir a un especialista sin tener que pasar por un médico de cabecera primero. Mientras que los planes HMO te ofrecen una red de proveedores y de hospitales más limitada de donde puedes elegir a tu médico general. La diferencia, es que los planes HMO son más económicos, mientras que los planes PPO tienen las primas más altas.

Además, cada uno de estos planes de salud te permite elegir entre cuatro niveles de cobertura: Bronze, Silver, Gold y Platinum.

¡Sigue leyendo para conocer en qué consisten cada uno de los planes y coberturas de salud y cómo elegir la que mejor para ti en el 2025!

Planes de salud Covered California

Ya llegó la época del Open Enrollment de Covered California 2024-2025 (Inscripción Abierta) y para adquirir un plan de salud de Covered California primero debes conocer los tipos de planes que existen, las redes hospitalarias y de proveedores que manejan. Con esto en mente, puedes elegir el que mejor se te acomoda según tus hábitos, tus condiciones de salud y tu presupuesto. Veamos los tipos de planes de salud de Covered California:

HMO

El plan HMO es el más económico de todos e incluye una red de proveedores, como médicos, grupos médicos, hospitales y laboratorios limitada, a los que debes acudir para recibir atención.

Datos clave

• Un médico de atención primaria gestionará tu atención. Si necesitas visitar a especialistas o hacerte pruebas, tu médico de cabecera te referirá o solicitará la autorización.
• Suele haber un copago para la mayoría de los servicios.
• Un HMO tiene un área de servicio restringida geográficamente, por lo que la disponibilidad de los planes HMO se basa en el código postal de tu domicilio o trabajo.
• El plan requiere que tus citas médicas sean dentro de su red, excepto en situaciones de emergencia.

Primas: Bajas.

Gastos a tu cargo: Medios.

Ideal si: Tienes un presupuesto limitado y no tienes pensado ir a muchas visitas médicas.

EPO

Un plan EPO se encuentra en la mitad entre una HMO y una PPO. Ofrece los mismos servicios cubiertos y los costos más bajos de una HMO, junto con una amplia red y algunas de las flexibilidades de una PPO.

Datos clave

• Pagas copagos, pero no deducibles ni coseguros, como en un plan PPO, por lo que tus gastos generales de bolsillo pueden ser más bajos. Estás obligado a recibir asistencia de la red de proveedores preferidos del plan.
• Si recibes atención fuera de la red, deberás cubrir el costo total de los servicios, excepto en caso de atención médica de urgencia.
• Se te asignará un médico de cabecera, pero no necesitarás una derivación para consultar a un especialista siempre que éste pertenezca a la red de proveedores.

Primas: Medias.

Gastos a tu cargo: Medios.

Ideal si: Sueles ir a consultas médicas de médicos generales y especialistas con frecuencia moderada, sigues priorizando la economía, pero quieres tener una red de proveedores más amplia.

PPO

Un plan PPO ofrece más flexibilidad a la hora de elegir los proveedores de asistencia de salud, pero es el plan más costoso:

Datos clave

• Tu copago o coseguro máximo es menor cuando permaneces dentro de la red para recibir servicios.
• Puedes consultar a un especialista y acceder a muchos tipos de servicios sin necesidad de que te refieran. Aunque tendrás un médico de cabecera, puedes optar por no acudir a él para recibir atención médica.
• Pagas los servicios hasta que alcances el deducible.
• Una vez alcanzado el deducible, deberás pagar un coseguro, que es un porcentaje de los costos.
• Los servicios dentro de la red suelen ser más baratos que los servicios fuera de la red.

Primas: Bajas.

Gastos a tu cargo: Altos.

Ideal si: Quieres más flexibilidad para utilizar proveedores dentro y fuera de la red y podrás visitar a especialistas sin necesidad de derivación. Pero las PPO suelen tener gastos de bolsillo más elevados que los planes HMO.

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Niveles de cobertura

Después de elegir el plan de salud, debes elegir uno de los cuatro niveles de cobertura a los que puedes aplicar: Bronze, Silver, Gold y Platinum.

Hablemos de cada uno de los niveles de cobertura en detalle:

Bronze

En esta cobertura, tu plan de salud paga el 60% de tus gastos médicos, mientras que tú deberás pagar el 40% restante. Incluso, si calificas, podrías acceder a ayuda financiera adicional y tus primas serían aún más bajas.

Primas: Bajas.

Deducible: $6,300 o $12,600 por familia.

Gastos máximos a tu cargo: Altos. $9,100 por persona o $18,200 por familia.

Valor agregado:

• Cuidado preventivo gratuito.
• Las 3 primeras visitas al consultorio tienen un copago fijo de entre $60 y $95 antes de alcanzar el deducible.

Ideal si: Eres una persona o familia sana que no tiene problemas de salud, pero quieres un seguro por si ocurre algo grave.

Silver

Con esta cobertura, el plan de seguro paga el 70% de los gastos médicos y tú tendrás que pagar el 30% restante.

En algunos casos, las personas pueden calificar a Enhanced Silver, dependiendo de los ingresos. En esta categoría, obtienes más ahorros por medio de copagos más bajos, seguros compartidos y deducibles reducidos. Si entras a esta categoría, puedes obtener los beneficios de un plan Gold o Platinum, pero con el precio de un plan Silver. En Silver Enhanced, el plan cubre el 94%, 87% o 73% de los gastos, y tú deberás pagar el resto.

Primas: Bajas.

Deducible: $5,400 por persona o $10,800 por familia.

Gastos máximos a tu cargo: Moderados. $9,100 por persona o $18,200 por familia.

Valor agregado:

• Cuidado preventivo gratuito.
• Servicios comunes como visitas al médico ($50 a $90 por visita), análisis de laboratorio, medicamentos genéricos ($19) y visitas a urgencias por un importe fijo de copago sin tener que alcanzar primero el deducible.
• Deducible medio para servicios importantes como cirugía ambulatoria, hospitalización, etc.

Ideal si: Eres una persona o familia sana que desea un plan Obamacare económico que ofrezca copagos razonables por servicios comunes como visitas al consultorio, análisis de laboratorio y medicamentos genéricos.

Gold

En estos casos, el plan de salud paga el 80% de los gastos médicos y el 20% lo tendrías que pagar tú.

Primas: Altas

Deducible: Ninguno

Gastos máximos a tu cargo: $8,700 por persona o $17,400 por familia.

Valor agregado:

• Cuidado preventivo gratuito.
• Servicios comunes como visitas al médico ($50 a $90 por visita), análisis de laboratorio, medicamentos genéricos ($19) y visitas a urgencias por un importe fijo de copago sin tener que alcanzar primero el deducible.
• Deducible medio para servicios importantes como cirugía ambulatoria, hospitalización, etc.

Ideal si: Eres una persona o familia sana que utiliza con frecuencia los servicios médicos y/o desea un plan Obama Care sin deducible.

Platinum

Aquí, el seguro cubre el 90% de los gastos médicos y tú solo pagas el 10% restante lo pagas tú.

Primas: Altas

Deducible: Ninguno

Gastos máximos a tu cargo: $4,500 por persona o $9,000 por familia.

Valor agregado:

• Cuidado preventivo gratuito.
• Copagos (cantidades fijas en dólares) para todos los servicios médicos. Visitas al médico: $15. Rayos X: $30.
• El límite máximo de desembolso más bajo (lo máximo que pagarías en un año natural si ocurriera lo peor) disponible de todos los planes Obamacare ofrecidos.

Ideal si: Eres una persona o familia sana que suele ir con frecuencia a servicios médicos, quieres el mejor plan Obamacare disponible con los menores gastos de tu bolsillo.

Plan catastrófico

Existe un plan adicional llamado plan de cobertura mínima o plan catastrófico que aplica a personas menores de 30 años que buscar adquirir una cobertura mínima, con las primas más bajas y quieren protegerse en caso de accidentes o enfermedades graves. Para obtener este plan debes cumplir con los requisitos de excepción por dificultades económicas.

Además, el plan catastrófico, incluye tres visitas al médico gratis o visitas de cuidado urgente al año, incluyendo visitas relacionadas a la salud mental o al abuso de sustancias. La mayoría de los servicios son de costo completo, según los precios de la red, hasta que pagues el deducible de $9,450, después de ahí la cobertura pagara por todos los servicios incluidos en la red al cien por ciento.

Primas: Muy bajas.

Deducible: Ninguno.

Gastos máximos a tu cargo: $9,100 por persona o $18,200 por familia.

Valor agregado:

• Cuidado preventivo gratuito.
• Primeras 3 visitas al consultorio son gratis.
• Copagos (cantidades fijas en dólares) para todos los servicios médicos. Visitas al médico: $15. Rayos X: $30.
• El límite máximo de desembolso más bajo (lo máximo que pagarías en un año natural si ocurriera lo peor) disponible de todos los planes Obamacare ofrecidos.

Ideal si: Eres una persona o familia sana con 30 años o menos, no tienes derecho a la ayuda para el pago de primas y tu principal preocupación es el precio.

Conclusión sobre los planes de salud en Covered California

En términos generales las coberturas Bronze cubren un 60% de los gastos de facturas médicas que se generen de un accidente o enfermedad, mientras que el 40% restante lo tendrás que afrontar tú. Por otro lado, la cobertura Platinum cubre el 90% de los costos de cuidado de salud y tú solo deberás pagar el 10%.

La diferencia también está en que las primas mensuales de Bronze son más económicas, mientras que las primas de la cobertura Platinum son más costosas.

Algo muy importante que debes tener en cuenta es que, si tus ingresos son limitados o actualmente tu estatus no es legal, puedes calificar a Medi-Cal, un servicio de salud de Medicaid que puede ofrecerte a ti y a los niños un seguro de salud de forma gratuita o a un bajo costo.

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