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¿Qué cubre mi seguro de gastos médicos?

sparedes
Por sparedes
Julio 06, 2024 | 3 minutos lectura
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Una póliza de seguro médico de gastos médicos cubre el costo cubierto de las visitas a tu médico de cabecera, a los especialistas y otros proveedores médicos. Así como también cubre servicios hospitalarios de urgencia, medicamentos con receta, intervenciones quirúrgicas, atención ambulatoria, procedimientos o pernoctaciones.

¿Debo pagar por la atención preventiva? Los planes de seguro médico deben cubrir ciertos servicios sanitarios preventivos sin costo; es decir sin cobrar copago ni coseguro.

Sigue leyendo para conocer en detalle qué cubre una aseguranza médica en los Estados Unidos.

¿Qué cubre mi seguro de gastos médicos?

¿Qué cubre el seguro de salud?

El seguro de salud cubre las prestaciones sanitarias esenciales para mantener la salud y tratar enfermedades y accidentes. Lo cual te ayuda a protegerte de gastos médicos inesperados y elevados; pagando menos por la asistencia sanitaria cubierta dentro de la red, incluso antes de alcanzar la franquicia.

Además, cubre la atención preventiva gratuita, como vacunas, pruebas de detección y algunas revisiones, incluso antes de alcanzar su deducible.

Según la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible, los planes ofrecidos en el mercado de seguros sanitarios deben cubrir al menos las siguientes prestaciones sanitarias esenciales:

  1. Servicios ambulatorios
  2. Servicios de urgencias
  3. Hospitalización
  4. Servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual
  5. Servicios pediátricos, incluida la atención bucodental y oftalmológica (los servicios dentales y oftalmológicos para adultos no son obligatorios)
  6. Embarazo, maternidad y atención al recién nacido
  7. Medicamentos con receta
  8. Servicios preventivos y de bienestar (incluidas vacunas y servicios de detección) y gestión de enfermedades crónicas
  9. Servicios de laboratorio
  10. Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
  11. Los planes de seguro médico también deben cubrir los servicios de control de la natalidad y lactancia.

Nota: es posible que tengas que pagar la franquicia, el copago y el coseguro del plan. Esto siempre y cuando permanezcas dentro de la red y tu atención se considere médicamente necesaria.

¿Qué tratamientos no son cubiertos por los seguros?

Puedes consultar el Resumen de Prestaciones y Cobertura (SBC) para conocer que no está cubierto por tu póliza de gastos médicos. En este documento se enumeran los servicios que cubre el plan y su cuantía.

El seguro médico no cubre:

  • Medicina alternativa
  • Cirugía estética
  • Cirugía para bajar de peso (depende del plan)
  • Cirugía de venas
  • Cirugías electivas
  • Cuidado médico no aprobado
  • Tratamientos o procedimientos experimentales

¿Por qué es importante tener seguro médico?

El seguro médico es de suma importancia. Sin seguro médico, lo más probable es que tengas que hacerte cargo de todos tus gastos de salud. Y esto supone una carga financiera enorme. En cambio, al tener un seguro de gastos médicos, los costos son relativamente menores comparados con los cientos de miles de dólares que puede costar tratar gastos médicos inesperados como los que ocasiona una enfermedad grave o crónica, si no tienes seguro. Por ejemplo, tres días en el hospital pueden costar hasta $30,000.

Un seguro de gastos médicos tiene muchos beneficios adicionales como la cobertura de enfermedades preexistentes y poder recibir servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias.

Red de proveedores y medicamentos

Medicamentos

El plan de seguro de gastos médicos debería hacerse cargo de la mayor parte del costo de los medicamentos recetados una vez que alcances la franquicia de tu plan.

Sin embargo, es posible que no cubran todos los medicamentos, así que asegúrate de saber qué fármacos están cubiertos y a qué precio.

Red de proveedores médicos

Los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que aceptan tu seguro médico se conocen como proveedores «dentro de la red». Todas las demás entidades son «fuera de la red».

Algunos planes de seguro, como los de las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) y las organizaciones de proveedores exclusivos (EPO), no suelen cubrir a los proveedores fuera de la red. Por lo tanto, deberás correr con todos los gastos.

En otros casos, el plan pagará algunos de los gastos, pero normalmente a un porcentaje mucho menor que el de las entidades «dentro de la red». Este suele ser el caso de los planes de organización de proveedores preferentes (PPO) y de punto de servicio (POS).

Pagos del seguro de gastos médicos

Copago

Un copago es una cantidad fija que puedes deber por acudir a un proveedor o incluso por someterte a una prueba de laboratorio o recibir un medicamento recetado.

Ten en cuenta que el copago para ver a un especialista o acudir a urgencias suele ser más caro que acudir a tu médico de cabecera o a un centro de urgencias.

Franquicia o deducible

La franquicia de un seguro de gastos médico es la cantidad que debes pagar anualmente de tu bolsillo por los servicios de salud, antes de que tu seguro se haga cargo de ellos. Las cantidades de los deducibles pueden ser elevadas, a menudo miles de dólares.

Algunas compañías de seguros pagan determinados servicios incluso antes de que alcances la franquicia (consulta con tu seguradora para saber si ofrece estos servicios).

Además, todos los planes que se venden en el mercado deben cubrir el costo total de algunas prestaciones preventivas incluso antes de que alcance la franquicia.

Coaseguro

El coseguro es el porcentaje o la parte que te toca pagar por los servicios médicos una vez has alcanzado el deducible y la aseguradora ha pagado su parte de los gastos.

Por ejemplo, si tu coseguro es del 20% y te cobran $100 por un servicio sanitario, deberás $20.

Máximo de gastos de bolsillo

El seguro médico tiene un máximo de gastos de bolsillo que pueden cobrar cada año. Este importe suele ser de varios miles de dólares. Una vez que alcanzas el máximo de gastos de tu bolsillo, no eres responsable de los gastos sanitarios durante el resto del año. Es decir que el plan de salud paga todos los gastos cuando recibes atención médica.

Preguntas frecuentes sobre lo que cubre el seguro de gastos médicos

¿Cuál es el precio de un seguro de gastos médicos?

El costo exacto del seguro médico varía en función de múltiples factores, como la edad, la ubicación, la compañía aseguradora y el tipo de plan. Por ejemplo, la prima mensual promedio de un plan Bronce en el mercado es de $928, de $1,217 la de un plan Plata y de $1,336 la de un plan Oro.

Nota: las compañías de seguros médicos no pueden utilizar su sexo ni su estado de salud o enfermedades preexistentes a la hora de fijar las tarifas.

¿Cómo encontrar médicos dentro de la red?

Puedes usar la red de tu plan, el proveedor o la herramienta de búsqueda de médicos. Si eres miembro de HealthPartners, te recomendamos registrarte para buscar en tu red y así encontrar proveedores y centros cubiertos.

¿Qué medicamentos cubre la aseguranza básica?

La mayoría de los planes de seguro médico están obligados a ofrecer cobertura de medicamentos recetados, pero los medicamentos cubiertos varían según la aseguradora.

Puedes consultar la lista de medicamentos aprobados en el sitio web de tu compañía de seguro y en los documentos de tu plan. Pero si deseas, puedes llamar a tu aseguradora y consultar directamente.

¿En qué casos la aseguradora puede hacer una excepción de un medicamento?

Si ninguno de los medicamentos del formulario puede tratar eficazmente tu enfermedad, es posible que la aseguradora haga una excepción para cubrir un medicamento que no figura en el formulario. Contacta a tu compañía de seguros para consultar la posibilidad de una excepción.

¿Qué hacer si mi seguro de gastos médicos no cubre un producto o servicio?

Es posible que tu seguro de gastos médicos rechace la cobertura de una reclamación después de que ya hayas utilizado un producto o servicio. Si esto ocurre, y consideras que tienes cobertura, tienes derecho a solicitar una apelación interna, en la que la aseguradora llevará a cabo una revisión completa y justa de la decisión.

Si aun así no se aprueba tu reclamación, puedes solicitar una revisión externa, en la que un tercero tendrá la última palabra sobre la reclamación.

¿Qué es una necesidad médica en el seguro?

Las compañías de seguros médicos utilizan el término «necesidad médica» para describir los servicios que cubren. Por regla general, las aseguradoras pagarán al menos una parte del costo de los servicios que se ajusten a esta definición.

Normalmente, un servicio debe ser «médicamente necesario» para que esté cubierto. La voluntad de un médico de decir que un servicio es «médicamente necesario» puede ayudar a convencer a una aseguradora de que el servicio es necesario.

¿Qué son las preautorizaciones?

Las aseguradoras utilizan el proceso de preaprobación para decidir si un medicamento, procedimiento o servicio es médicamente necesario.

Eso significa que se debe obtener una aprobación previa antes de solicitar este tipo de asistencia sanitaria. Si no lo haces, puedes tener que pagar toda la factura.

¿Cómo conseguir cobertura médica?

Puedes conseguir un seguro de gastos médico en el mercado de la Ley de Asistencia Asequible (ACA) gracias a los subsidios que el gobierno federal ofrece a millones de estadounidenses para reducir el costo. Solo ten en cuenta que para obtener estos subsidios debes ver si califican tus ingresos familiares.

¿En qué casos el seguro no cubre?

El seguro médico de salud no incluye seguro dental o de la vista.

Consejos para aprovechar tu seguro de gastos médicos

¿Cómo hacer uso del seguro de gastos médicos?

Para sacar el máximo partido a tu dinero, utiliza los servicios que cubre tu plan de salud (y acude a los proveedores de tu red) siempre que sea posible.

El importe que pagues será diferente según el tipo de plan que tenga, además de si ha cubierto o no el importe que tiene que pagar antes de que su plan empiece a ayudarle (su franquicia).

Una recomendación es que compruebes que los cuidados que deseas (y el lugar al que quieres acudir) están cubiertos antes de concertar una cita. Si es posible, también es buena idea investigar el importe que podrías tener que pagar.

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