Diferencias entre Covered California y el seguro privado

La principal diferencia entre Covered California versus un seguro privado, es que el Covered CA es un seguro médico individual que forma parte del mercado de salud regulado por ACA. Por este motivo, te permite calificar a subsidios estatales para pagar menos primas mensuales si eres un residente legal y cumples con los requisitos.

Mientras tanto, un seguro privado es una opción que tomas directamente desde las aseguradoras, la cual puede ser más costosa pero está disponible para todas las personas que viven en Estados Unidos sin importar su estatus, situación de trabajo, declaraciones o ingresos.

Comparación Covered California con seguro privado: pros y contras

¿Covered California o seguro privado?

El seguro médico es una de las compras más importantes que harás en tu vida. Comparar planes de salud y obtener información y presupuestos es crucial para que puedas encontrar la mejor cobertura de salud. Sin embargo, puede resultar un poco confuso diferenciar entre un seguro del Covered California y un Seguro Privado.

La razón de esta confusión es que muchas aseguradoras que se contratan con el gobierno para ofrecer cobertura de Medicaid o planes Medicare Advantage son las mismas que ofrecen seguros médicos privados a particulares y empresas. Incluso los beneficiarios de Medicare pueden contratar planes Medigap y/o Medicare Parte D que se consideran seguros médicos privados, pero están muy regulados por el gobierno federal.

Pros y contras del Covered California vs. seguro privado

A continuación, te desglosamos los principales pros y contras de tener una cobertura de Covered California versus un Seguro Privado:

Pros de Covered California

• Es el único lugar donde puedes obtener ayuda federal o estatal para pagar tus primas y otros gastos de salud.
• Averiguan si tú o tu familia cumplen los requisitos para acogerse a un programa público de cobertura médica como Medi-Cal. Si lo eres, puedes inscribirte en ese programa en lugar de en un plan individual.
• Puedes usar gratis el mercado para buscar planes de seguro – no hay comisiones ni cargos ocultos.
• Si no reúnes los requisitos para recibir ayudas económicas del gobierno federal podrías optar por deducir las primas del seguro en tu declaración de renta.
• Los planes individuales te permiten elegir entre una selección de planes más amplia que la que podrías obtener con tu empresa en los planes colectivos.

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Contras de Covered California

• Si es la primera vez que te inscribes, necesitarás esperar a la Inscripción Abierta que este año va del 1 de noviembre de 2024 al 31 de enero de 2025.
• Deberás elegir un plan y deducible que se ajuste a tus ingresos y calcular los gastos de salud anuales. Además de llenar el formulario por ti mismo, sin ayuda de alguien que te asesore.
• Se necesita tener un estatus de residente legal para aplicar a las ayudas del gobierno.
• Algunas personas no califican para recibir ayuda financiera, por lo que para ellos podría ser más rentable inscribirse en un plan directamente a través de una compañía de seguros de salud.

Pros de un seguro médico privado

• Es una excelente opción si trabajas por cuenta propia, si tu empleador no ofrece planes de grupo o si tienes necesidades especiales que cubrir.
• Puedes cubrir a tu cónyuge o dependientes.
• Tendrás a tu disposición a alguien que estará en cada paso del camino, ayudándote a encontrar el seguro médico que mejor se adapte a tus necesidades.
• Un agente te recordará en qué fecha se renueva tu seguro, y también te dará asesoría sobre cómo obtener tu nueva póliza.
• Tú y tu familia pueden inscribirse sin importar su estatus, declaraciones o ingresos.
• Es útil cuando estás en la brecha entre obtener una nueva cobertura de salud del gobierno debido a que perdiste tu empleo.
• Puedes elegir y acceder a la red medica que prefieras.

Contras del seguro médico privado

• A menudo, un plan colectivo lo paga parcialmente la empresa y tiene primas más bajas en primer lugar. Sin este ahorro, los planes individuales pueden ser algo más caros.
• Un plan de Covered California suele ser más económico gracias a las ayudas estatales.

Estadísticas

En la actualidad, los seguros de salud privados patrocinados por la empresa cubren a algo más de la mitad de la población estadounidense. Otro 6% de los estadounidenses adquiere cobertura privada fuera del lugar de trabajo en el mercado de seguros médicos individuales/familiares, tanto dentro como fuera del mercado.

Diferencias entre Covered California versus seguro privado

¿Qué es el seguro médico privado?

Un seguro médico privado es un plan de salud ofrecido a través de una empresa o sindicato, o adquirido por un particular por medio de una compañía privada de seguros médicos en contraposición a los programas de seguros gestionados por el gobierno.

Existen diversos tipos de seguros privados que están mucho menos regulados que la cobertura habitual de gastos médicos mayores como son:

• Planes a corto plazo.
• Planes de indemnización fija.
• Seguros de enfermedad crítica.
• Suplementos por accidente.
• Seguros dentales y de visión, etc.

Todos estos tipos de cobertura son comercializados por compañías privadas de seguros, pero en general sirven como cobertura complementaria frente a la única cobertura de salud de una persona (o, en el caso de los seguros de enfermedad de corta duración, para cubrir a una persona durante un periodo de tiempo muy limitado).

¿Qué es el Covered California?

Covered California es un mercado de seguros médicos donde puedes adquirir un plan de salud, con o sin ayuda económica. Lo que pagues por el seguro dependerá de tus ingresos.

Es decir que los seguros médicos privados que adquieras dentro del mercado individual o familiar auspiciados bajo la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible te permitirán acceder a subvenciones del gobierno para pagar las primas, reducir los gastos compartidos.

Costo del Covered CA

El costo de tener Covered California está determinado por los ingresos anuales que percibes a nivel individual o en tu núcleo familiar. Una gran parte de las personas que aplican a Covered California reciben ayuda estatal, lo que hace que el costo de sus primas y sus deducibles sea menor. Aunque si estás en el umbral superior de los que aplican a Covered California, los costos serán elevados.

Es decir que, para quienes adquieren un seguro médico privado en el mercado de seguros el precio depende principalmente de los ingresos, y los subsidios a las primas compensan una parte significativa del costo.

Costos del seguro privado

Los costos de un seguro privado dependen de cada compañía de seguros y sus políticas. Los seguros médicos privados pueden variar considerablemente de precio. Para las personas que obtienen su cobertura privada de un empleador, éste suele cubrir la mayor parte de los costos de las primas.

Sin embargo, para quienes ganan demasiado como para tener derecho a subsidios (lo que es raro, con el Plan de Rescate Americano en vigor, pero aún se aplica a algunos inscritos), el costo de la cobertura privada individual/familiar dependerá de tu edad y ubicación.

Por ejemplo, algunas zonas del país tienen una cobertura mucho más cara que otras, y a los solicitantes de más edad se les cobra tres veces más que a los más jóvenes. Otro caso es que a los consumidores de tabaco también se les puede cobrar más que a los que no lo consumen.

Planes y coberturas del Seguro Médico Privado

Los cinco tipos más comunes de planes de seguro médico privado son:

1. Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO)
2. Opciones de Proveedor Participante (PPO)
3. Punto de Servicio (POS)
4. Planes de Pago por Servicio
5. Cuentas de Ahorro Sanitario

Planes y coberturas de Covered CA

Los planes de salud incluidos en Covered California se clasifican en cinco grandes categorías que se dividen según el porcentaje de los costos sanitarios que pagan:

• Platino: El plan paga el 90% de sus gastos sanitarios. Tú pagas el 10%.
• Oro: el plan paga el 80% de los gastos sanitarios. Tú pagas el 20%.
• Plata: El plan paga el 70% de los gastos sanitarios. Tú pagas el 30%.
• Bronce: El plan paga el 60% de sus gastos sanitarios. Tú pagas el 40%.
• Catastrófico: Estos planes son sólo para menores de 30 años o personas con dificultades económicas. Estos planes pagan menos del 60% de sus gastos de salud.

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¿Cómo elegir un seguro de salud adecuado?

Tanto en un plan de salud de Covered California como en un plan de una aseguradora privada, tendrás a tu disposición una amplia red de médicos. Por lo cual, sea cualquiera de las opciones que elijas deberás hacerte las siguientes preguntas antes de contratar tu nueva póliza de salud:

• ¿Cómo está estructurado el plan?
• ¿Qué proveedores forman parte de la red?
• ¿Qué cubre el plan?
• ¿Cuánto pagaré de mi bolsillo?
• ¿Cuánto paga el plan por su cobertura?

Piensa en tu presupuesto, así como en tus necesidades de atención médica, y averigua cuánto te costará en primas de seguro y gastos de bolsillo cada plan que consideres.

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Elegibilidad de un seguro privado

Si no tienes derecho a un seguro médico privado de una empresa ni a un seguro médico público (Medicare, Medicaid, CHIP, etc.), puedes contratar un seguro médico privado en el mercado de tu estado.

También puedes optar por comprarlo directamente a una compañía de seguros médicos, pero las subvenciones a las primas y las reducciones de los gastos compartidos no están disponibles si optas por esa vía.

Elegibilidad Covered California

Dentro de la cobertura de Covered California están incluidas las personas o familias que aplican a ayuda financiera desde cierto umbral de ingresos anuales.

Rangos determinados de ingresos individuales o ingresos familiares:

Si tus ingresos están por debajo de los ingresos mencionados anteriormente, deberás obtener Medi-Cal, el cual cuesta menos que Covered California, o incluso puede ser gratis.

Si, en cambio, tus ingresos están por encima de los mencionados, puedes recibir una bonificación fiscal federal para reducir la prima hasta un máximo del 8,5% de tus ingresos sobre la base del segundo plan Plata más barato de tu zona.

Además de los ingresos, existen otros factores para saber quién es elegible para el Covered California.

Conclusión

Como ves, la mejor opción entre Covered California y un seguro privado depende de si eres elegible a obtener ayuda financiera por medio de Covered California y de tus condiciones personales.

Recuerda que desde 2020 en California, si no cuentas con un seguro médico válido, podrías enfrentarte a una multa del 2,5% de los ingresos anuales de tu unidad familiar o a $800 por adulto y $400 por niño.

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